Vigtigste / Kostvaner

De første symptomer på autoimmun hepatitis, diagnose og behandlingsregime

Kostvaner

Autoimmun hepatitis er en inflammatorisk leversygdom med usikker ætiologi, med et kronisk forløb, ledsaget af den mulige udvikling af fibrose eller cirrose. Denne læsion er præget af visse histologiske og immunologiske symptomer.

Den første omtale af en sådan leverskader optrådte i den videnskabelige litteratur i midten af ​​XX-tallet. Derefter blev udtrykket "lupoid hepatitis" anvendt. I 1993 foreslog den internationale sygdomsstudiegruppe det nuværende patologienavn.

Hvad er det?

Autoimmun hepatitis er en inflammatorisk sygdom i leveren parenchyma af ukendt ætiologi (årsag) ledsaget af udseendet i kroppen af ​​et stort antal immunceller (gamma globuliner, autoantistoffer, makrofager, lymfocytter etc.)

Årsager til udvikling

Det antages, at kvinder er mere tilbøjelige til at lide af autoimmun hepatitis; peak forekomst forekommer i alderen 15 til 25 år eller overgangsalderen.

Grundlaget for patogenesen af ​​autoimmun hepatitis er produktionen af ​​autoantistoffer, hvis mål er leverceller - hepatocytter. Årsagerne til udvikling er ukendte; teorier, der forklarer forekomsten af ​​sygdommen, er baseret på antagelsen om indflydelsen af ​​genetisk disponering og triggerfaktorer:

  • infektion med hepatitis vira, herpes;
  • ændring (skader) af levervævet ved bakterielle toksiner;
  • tager stoffer, der fremkalder et immunrespons eller en ændring.

Begyndelsen af ​​sygdommen kan skyldes både en enkelt faktor og deres kombination, men kombinationen af ​​triggere gør banen tyngre, bidrager til den hurtige udvikling af processen.

Former af sygdommen

Der er 3 typer autoimmun hepatitis:

  1. Det forekommer i ca. 80% af tilfældene, oftere hos kvinder. Det er karakteriseret ved et klassisk klinisk billede (lupoid hepatitis), tilstedeværelsen af ​​ANA- og SMA-antistoffer, samtidig immunforsvar i andre organer (autoimmun thyroiditis, ulcerøs colitis, diabetes osv.), Et træg kursus uden voldelige kliniske manifestationer.
  2. Kliniske manifestationer ligner dem af hepatitis type I, og det vigtigste kendetegn er påvisning af SLA / LP antistoffer mod opløseligt leverantigen.
  3. Det har et ondartet kursus, en ugunstig prognose (på tidspunktet for diagnosen opdages levercirrhose hos 40-70% af patienterne), det udvikles også oftere hos kvinder. Karakteriseret ved tilstedeværelsen i blodet af LKM-1 antistoffer mod cytokrom P450, antistoffer LC-1. Ekstrahepatiske immunfremmende manifestationer er mere udtalte end i type I.

I øjeblikket er der spørgsmålstegn ved eksistensen af ​​autoimmun hepatitis type III; Det foreslås at overveje det ikke som en særskilt form, men som et specielt tilfælde af en sygdom af type I.

Opdelingen af ​​autoimmun hepatitis i typer har ikke signifikant klinisk betydning, hvilket repræsenterer større videnskabelig interesse, da det ikke medfører ændringer i diagnostiske foranstaltninger og behandlingstaktik.

Symptomer på autoimmun hepatitis

Manifestationer er ikke specifikke: Der er ikke et enkelt tegn, der unikt kategoriserer det som et nøjagtigt symptom på autoimmun hepatitis. Sygdommen begynder som regel gradvis med sådanne almindelige symptomer (en pludselig debut forekommer i 25-30% af tilfældene):

  • hovedpine;
  • en lille stigning i kropstemperaturen;
  • gulning af huden
  • flatulens;
  • træthed;
  • generel svaghed
  • mangel på appetit
  • svimmelhed;
  • tyngde i maven
  • smerte i højre og venstre hypokondrium;
  • forstørret lever og milt.

Med udviklingen af ​​sygdommen i de senere stadier observeres:

  • hudens hud
  • lavere blodtryk
  • smerte i hjertet;
  • Palmenes rødme
  • udseendet af telangiectasia (edderkopper) på huden;
  • øget hjertefrekvens
  • hepatisk encefalopati (demens);
  • lever koma.

Det kliniske billede suppleres med symptomatologi af comorbiditeter; Oftest er disse migrerende smerter i muskler og led, en pludselig stigning i kropstemperaturen og et makulopapulært udslæt på huden. Kvinder kan have klager over menstruelle uregelmæssigheder.

diagnostik

Diagnostiske kriterier for autoimmun hepatitis er serologiske, biokemiske og histologiske markører. Ifølge internationale kriterier er det muligt at tale om autoimmun hepatitis hvis:

  • niveauet af y-globuliner og IgG overstiger normale værdier med 1,5 gange eller mere;
  • signifikant øget aktivitet af AST, ALT;
  • en historie om manglende blodtransfusion, modtagelse af hepatotoksiske lægemidler, alkoholmisbrug;
  • markører af aktiv viral infektion detekteres ikke i blodet (hepatitis A, B, C osv.);
  • antistoftitere (SMA, ANA og LKM-1) for voksne over 1:80; for børn over 1:20.

En leverbiopsi med en morfologisk undersøgelse af en vævsprøve afslører et billede af kronisk hepatitis med tegn på udtalt aktivitet. De histologiske tegn på autoimmun hepatitis er broer eller trængte nekrose af parenchymen, lymfoid infiltration med en overflod af plasmaceller.

Behandling af autoimmun hepatitis

Basis for terapi er brugen af ​​glukokortikosteroider - lægemidler-immunosuppressiva (undertrykke immunitet). Dette gør det muligt at reducere aktiviteten af ​​autoimmune reaktioner, der ødelægger leverceller.

I øjeblikket er der to behandlingsregimer for autoimmun hepatitis: kombineret (prednison + azathioprin) og monoterapi (høje doser prednisolon). Deres effektivitet er omtrent det samme, begge ordninger giver dig mulighed for at opnå remission og øge overlevelsesraten. Imidlertid er kombinationsterapien kendetegnet ved en lavere bivirkning, som er 10%, mens den i behandling med prednison alene når 45%. Derfor er den første mulighed, med god tolerance for azathioprin, at foretrække. Især er kombinationsterapien indiceret for ældre kvinder og patienter, der lider af diabetes, osteoporose, fedme og øget nervøs irritabilitet.

Monoterapi ordineres til gravide kvinder, patienter med forskellige neoplasmer, der lider af alvorlige former for cytopeni (mangel på visse typer blodceller). Ved et behandlingsforløb på højst 18 måneder observeres ikke bivirkninger. Under behandlingen reduceres dosis af prednison gradvist. Varigheden af ​​behandling af autoimmun hepatitis er fra 6 måneder til 2 år, i nogle tilfælde udføres terapi gennem hele livet.

Kirurgisk behandling

Denne sygdom kan kun helbredes ved kirurgi, som består af en levertransplantation (transplantation). Operationen er ret alvorlig og vanskelig for patienterne at bære. Der er også en række ret farlige komplikationer og ulemper forårsaget af organtransplantationer:

  • leveren må ikke slå sig ned og afvises af kroppen, selv på trods af konstant brug af medicin, der undertrykker immunitet;
  • Den konstante anvendelse af immunosuppressive midler er vanskelig for kroppen at bære, da i denne periode er det muligt at få enhver infektion, selv den mest almindelige ARVI, som kan føre til udvikling af meningitis (betændelse i meninges), lungebetændelse eller sepsis under depressive immuniteter
  • En transplanteret lever kan ikke opfylde sin funktion, og derefter udvikler akut leversvigt, og døden opstår.

Et andet problem er at finde en passende donor, det kan tage endnu et par år, og det koster ikke mange penge (fra omkring $ 100.000).

Handicap med autoimmun hepatitis

Hvis sygdommens udvikling har ført til levercirrhose, har patienten ret til at kontakte ITU-kontoret (den organisation, der udfører den medicinske og sociale undersøgelse) for at bekræfte ændringerne i denne krop og modtage hjælp fra staten.

Hvis patienten er tvunget til at ændre sit arbejdssted på grund af hans helbredstilstand, men kan optage en anden stilling med lavere løn, har han ret til en tredje gruppe handicap.

  1. Når sygdommen tager et diskontinuerligt tilbagevendende forløb, oplever patienten: moderat og alvorlig leverdysfunktion, selvbetjeningsevnebegrænsninger, arbejdet er kun muligt under specielt skabte arbejdsvilkår ved hjælp af hjælpekompetente midler, så antages den anden gruppe af handicap.
  2. Den første gruppe kan opnås, hvis sygdommen skrider hurtigt, og patienten har svær leverinsufficiens. Effektiviteten og evnen hos patienten til selvbehandling er reduceret så meget, at lægerne skriver i patientens lægeplader om den fuldstændige manglende evne til at arbejde.

Det er muligt at arbejde, leve og behandle denne sygdom, men det betragtes stadig som meget farligt, da årsagerne til dets forekomst ikke er fuldt ud forstået.

Forebyggende foranstaltninger

Ved autoimmun hepatitis er der kun mulig sekundær profylakse, som består i at udføre sådanne aktiviteter som:

  • regelmæssige besøg hos en gastroenterolog eller hepatolog
  • konstant overvågning af aktivitetsniveauet for leverenzymer, immunoglobuliner og antistoffer
  • overholdelse af en særlig kost og mild behandling
  • begrænser følelsesmæssig og fysisk stress, tager forskellige lægemidler.

Tidlig diagnose, korrekt ordineret medicin, lægemidler til lægemidler til urtemedicin, overholdelse af forebyggende foranstaltninger og lægens recept vil give mulighed for en patient med diagnose af autoimmun hepatitis for effektivt at håndtere denne sygdom, der er sundhedsfarlig og livsfarlig.

outlook

Hvis ubehandlet, udvikler sygdommen støt spontane remissioner forekommer ikke. Resultatet af autoimmun hepatitis er levercirrhose og leversvigt; 5 års overlevelse overstiger ikke 50%.

Ved hjælp af rettidig og veludført terapi er det muligt at opnå remission hos de fleste patienter; Overlevelsesraten i 20 år er dog mere end 80%. Levertransplantation giver resultater, der kan sammenlignes med lægemiddelopnået remission: en 5-årig prognose er gunstig hos 90% af patienterne.

Kronisk autoimmun hepatitis

Kronisk autoimmun hepatitis er en progressiv kronisk leverskade, der er karakteriseret ved levercellenekrose (hepatocytter), inflammation og fibrose af hepatisk parenchyma med en gradvis udvikling af cirrose og leverinsufficiens, udtalte immunforstyrrelser og har også udtalt ekstrahepatiske manifestationer og en høj grad af aktivitet i processen. I den medicinske litteratur beskrives under forskellige navne: aktiv juvenil cirrhosis, lupoid hepatitis, subakut hepatitis, subacut hepatisk nekrose etc.

På den autoimmune oprindelse af hepatitis indikerer tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer og udtalte ekstrahepatiske manifestationer. Men disse tegn observeres ikke altid, og derfor er i alle tilfælde af hepatitis, når virusinfektion, arvelige sygdomme, metaboliske sygdomme og virkningen af ​​hepatotoksiske stoffer udelukket, idiopatisk hepatitis diagnosticeres. Årsagen til disse hepatitis er ofte uklar (mange af dem har sandsynligvis en autoimmun natur). Kvinder udvikler autoimmun hepatitis 8 gange oftere end mænd. Sygdommen forekommer hovedsageligt hos piger og unge kvinder i alderen 15-35 år.

ætiologi

Etiologien af ​​sygdommen er ikke klar. Sandsynligvis har patienter en arvelig disposition for autoimmune sygdomme, og selektiv leverskade er forbundet med virkningen af ​​eksterne faktorer (forskellige hepatotoksiske stoffer eller vira). Der er tilfælde af kronisk autoimmun hepatitis efter akut viral hepatitis A eller akut viral hepatitis B.

Den autoimmune karakter af sygdommen bekræftes af:

  • prævalensen i det inflammatoriske infiltrat af CD8-lymfocytter og plasmaceller
  • Tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer (antinuclear, antithyroid, til glatte muskler og andre autoantigener);
  • høj prævalens hos patienter og deres slægtninge til andre autoimmune sygdomme (for eksempel kronisk lymfocytisk thyroiditis, reumatoid arthritis, autoimmun hæmolytisk anæmi, uspecifik ulcerøs colitis, kronisk glomerulonefritis, insulinafhængig diabetes mellitus, sjögrens syndrom);
  • påvisning hos patienter med HLA-haplotyper forbundet med autoimmune sygdomme (for eksempel HLA-B1, HLA-B8, HLA-DRw3 og HLA-DRw4);
  • Virkning af terapi med glukokortikoider og immunosuppressive midler.

patogenese

Sygdommen er forbundet med primære sygdomme i immunsystemet, som manifesteres ved syntesen af ​​antinucleære antistoffer, antistoffer rettet mod glatte muskler (især til actin), til forskellige komponenter i levermembraner og til opløselige leverantigener. Ud over genetiske faktorer er udløsersrolle af hepatotropiske vira eller hepatotoksiske stoffer ofte vigtige for forekomsten af ​​sygdommen.

Virkningen på hepatocytter af immunlymfocytter som en manifestation af antistofafhængig cytotoksicitet spiller en væsentlig rolle i patogenesen af ​​leverskade. Separate provokerende faktorer, genetiske mekanismer og detaljer af patogenese er endnu ikke tilstrækkeligt undersøgt. Primære forstyrrelser i immunsystemet i autoimmun hepatitis bestemmer sygdommens generelle karakter og tilstedeværelsen af ​​en række ekstrahepatiske manifestationer, der kan ligne systemisk lupus erythematosus (det gamle navn - "lupoid hepatitis").

Påvisning af autoantistoffer rejser interessante spørgsmål om patogenesen af ​​autoimmun hepatitis. Patienter beskrev antinucleære antistoffer, antistoffer mod glatte muskler (antistoffer mod actin), antistoffer mod leverens mikrosomale antigener og nukleare mikrosomale antigener, antistoffer mod opløselige leverantigener samt antistoffer mod receptorer af asialoglycoproteiner ("hepatisk lectin") og antistoffer mod andre membranantistoffer. hepatocytproteiner. Nogle af disse antistoffer er af diagnostisk værdi, men deres rolle i patogenesen af ​​sygdommen er uklar.

Ekstrahepatiske manifestationer (arthralgi, arthritis, allergisk vaskulitis i huden og glomerulonefritis) skyldes nedsat humoral immunitet - tilsyneladende er der en deponering af cirkulerende immunkomplekser i væggene i blodkarene, efterfulgt af aktivering af komplement, hvilket fører til betændelse og vævsskade. Hvis virale hepatitiscirkulerende immunkomplekser indeholder antigener af virus, er arten af ​​cirkulerende immunkomplekser i kronisk autoimmun hepatitis ikke blevet etableret.

Afhængig af forekomsten af ​​forskellige autoantistoffer adskilles tre typer af autoimmun hepatitis:

  • I type I detekteres antinucleære antistoffer og udtalt hyperglobulinæmi. Det forekommer hos unge kvinder og ligner systemisk lupus erythematosus.
  • I type II detekteres antistoffer mod mikrosomale antigener i lever og nyrer (anti-LKM1) i fravær af antinucleære antistoffer. Det findes ofte hos børn og er mest almindeligt i Middelhavet. Nogle forfattere identificerer 2 varianter af kronisk autoimmun hepatitis type II: - Type IIa (faktisk autoimmun) forekommer oftere hos unge indbyggere i Vesteuropa og Det Forenede Kongerige; den er karakteriseret ved hyperglobulinæmi, høj anti-LKM1 titer og forbedring af glucocorticoidbehandling; - type IIb er forbundet med hepatitis C og er mere almindelig hos ældre indbyggere i Middelhavet; hans niveau af globuliner er normalt, titeren af ​​anti-LKM1 er lav, og interferon alfa anvendes med held til behandling.
  • I type III findes der ikke antinukleære antistoffer og anti-LKM1, men der findes antistoffer mod et opløseligt hepatant antigen. Som regel er kvinder syge, og det kliniske billede er det samme som i kronisk autoimmun type I hepatitis.

morfologi

En af de vigtigste morfologiske træk ved kronisk autoimmun hepatitis er portal- og periportalinfiltrering, der involverer parenkymale celler i processen. På det tidlige stadium af sygdommen opdages et stort antal plasmaceller, i portalfeltene - fibroblaster og fibrocytter overtrædes grænsepladens integritet.

Fokal nekrose af hepatocytter og dystrofiske forandringer findes relativt ofte, hvis sværhedsgrad kan variere selv inden for en lobule. I de fleste tilfælde er der en krænkelse af leverens lobulære struktur med overdreven fibrogenese og dannelse af levercirrhose. Måske dannelsen af ​​makronodulær og mikronodulær cirrose.

Ifølge de fleste forfattere har cirrhose normalt funktionerne i makronodulære og er ofte dannet mod baggrunden for undampet aktivitet af den inflammatoriske proces. Ændringer i hepatocytter er repræsenteret ved hydropic, mindre ofte feddystrofi. Periportale hepatocytter kan danne kirtelkirtler (kirtler), såkaldte rosettes.

symptomer

De rigeste kliniske symptomer og alvorlige sygdomsforløb er karakteristiske for autoimmun hepatitis. Til stede i forskellige kombinationer udtales dyspeptiske, asteno vegetative syndromer samt manifestationer af "lille leverinsufficiens", kolestase er mulig.

Indledende kliniske manifestationer kan ikke skelnes fra dem i kronisk viral hepatitis: svaghed, dyspeptiske lidelser, smerter i den rigtige hypochondrium. Intenst gulsot udvikler sig hurtigt hos alle patienter. Hos nogle patienter ved sygdomsudbrud opdages ekstrahepatiske symptomer: feber, smerter i knogler og led, hæmoragiske udslæt på ben og fødder hud, takykardi, en stigning i ESR op til 45-55 mm / time, som nogle gange tjener som årsag til en fejlagtig diagnose: systemisk lupus erythematosus reumatisme, myocarditis, thyrotoksicose.

Fremgangen af ​​hepatitis ledsages af en forøgelse af sværhedsgraden af ​​patientens tilstand og er præget af progressiv gulsot; feber nåede 38-39 ° C og kombineret med en stigning i ESR op til 60 mm / time; ledsmerter; tilbagevendende purpura, manifesteret af hæmoragisk udslæt; nodulær erythem mv.

Kronisk autoimmun hepatitis er en systemisk sygdom. Endokrine lidelser diagnosticeres hos alle patienter: amenoré, hirsutisme, acne og striae på huden - skade på de serøse membraner og indre organer: pleurisy, myocarditis, ulcerøs colitis, glomerulonefritis, iridocyclitis og skader på skjoldbruskkirtlen. Blodpatologiske forandringer er karakteristiske: hæmolytisk anæmi, trombocytopeni, - generaliseret lymfadenopati. Nogle patienter udvikler lunge- og neurologiske lidelser med episoder med "mindre" leversvigt. Hepatisk encefalopati udvikler sig kun i terminalfasen.

Hos alle patienter observeres en stigning i niveauet af bilirubin (op til 80-160 μmol / l), aminotransferaser og forstyrrelser i proteinmetabolisme. Hypergammaglobulinæmi når 35-45%. Samtidig påvises hypoalbuminæmi under 40% og nedsætter retentionen af ​​bromsulfalein. Trombocytopeni og leukopeni udvikler sig i de sene stadier af sygdommen. Hos 50% af patienterne findes LE-celler, antinuclear faktor, vævsantistoffer mod glatte muskler, maveslimhinde, hepatiske tubulaceller og leverparenchyma.

kursus

Autoimmun kronisk hepatitis karakteriseres ofte af et løbende tilbagefaldskursus, hurtig dannelse af cirrose og udvikling af leversvigt. Forværringer forekommer hyppigt og ledsages af gulsot, feber, hepatomegali, hæmoragisk syndrom mv. Klinisk remission ledsages ikke af normalisering af biokemiske parametre. Gentagne forværringer forekommer med mindre alvorlige symptomer. Hos nogle patienter kan der forekomme tegn på andre autoimmune læsioner i leveren, primær galde cirrhose og (eller) primær skleroserende cholangitis, hvilket giver anledning til at inkludere sådanne patienter i gruppen af ​​personer, der lider af kryds (overlapningssyndrom).

Milde former af sygdommen, når kun nekrose forstærkes, detekteres under biopsi, og der er ingen bronekrose, de bliver sjældent til levercirrhose; Spontane remissioner, der skifter med eksacerbationer, kan forekomme. I alvorlige tilfælde (ca. 20%), når aminotransferasernes aktivitet er mere end 10 gange højere end normen, observeres alvorlig hyperglobulinæmi, og under biopsi findes brodannede og multilobulære nekrose og tegn på cirrhose. Op til 40% af ubehandlede patienter dør inden for 6 måneder.

De mest ugunstige prognostiske tegn er påvisning af multilobulær nekrose i de tidlige stadier af sygdommen og hyperbilirubinæmi, som fortsætter i 2 uger eller mere fra starten af ​​behandlingen. Årsagerne til døden er leverinsufficiens, leverkoma, andre komplikationer af levercirrhose (for eksempel blødning fra åreknuder) og infektioner. På baggrund af cirrose kan udvikles hepatocellulært carcinom.

diagnostik

Laboratorieundersøgelser. Laboratorie manifestationer af cytolytiske og mesenchymale inflammatoriske, mindre ofte kolestatiske syndromer bestemmes i forskellige kombinationer. Til autoimmun hepatitis er en typisk udtalt stigning i gamma globulin og immunoglobulin M samt påvisning af forskellige antistoffer ved enzymimmunoassay-metoden: anti-nukleær og rettet til glat muskel, opløseligt hepatisk antigen, hepatomenal mikrosomal fraktion. Hos mange patienter med autoimmun hepatitis findes LE celler og antinuclear faktor i en lav titer.

Instrumentdiagnostik. Anvend ultralyd (US), computertomografi, scintigrafi. En leverbiopsi er nødvendig for at bestemme sværhedsgraden og arten af ​​morfologiske forandringer.

Diagnosen. Ledende kliniske syndrom udmærker sig, ekstrahepatiske manifestationer af sygdommen er indikeret og om nødvendigt graden af ​​Child-Pugh hepatocellulær dysfunktion.

Eksempel på diagnostisk formulering: Kronisk autoimmun hepatitis med overvejende cytolytiske og mesenchymale inflammatoriske syndromer, akut fase, immune thyroiditis, polyarthralgi.

Differentialdiagnose af kronisk viral hepatitis og autoimmun hepatitis, er levercirrhose udført med bindevævssygdomme - rheumatoid arthritis og systemisk lupus erythematosus, de kliniske manifestationer af hvilke (artritis, artralgi, lungehinden læsioner, lever og nyrer) kan være en årsag til fejlagtig diagnose.

  • Rheumatoid arthritis, i modsætning til kronisk viral hepatitis, er en kronisk systemisk symmetrisk læsion af leddene med rheumatoid faktor i blodet. Ved rheumatoid arthritis afsløre bilateral symmetrisk tab af grundleddet, mellemleddet, metatarsophalangeale, og andre. Steg med periartikulær osteoporose, ledeffusion i tre områder, erosion og knogle afkalkning. Ekstraartikulære manifestationer er mulige: rheumatoid knudepunkter på huden, myokarditis, exudativ pleurisy. Leverfunktionen er normalt normal.
  • Systemisk lupus erythematosus er en kronisk systemisk sygdom med ukendt ætiologi præget af hudændringer: erytem på kinderne og i ryggen af ​​næsen (sommerfuglen), foci af discoid erytem. Mange patienter udvikler fokale eller diffuse ændringer i centralnervesystemet: Depression, psykose, hemiparese osv. - Cardiac lesioner: Myokarditis og perikarditis - og nyrer: Fokal og diffus nefritis. Hypokromisk anæmi, leukocytose, øget ESR, LE-test, antinucleære antistoffer detekteres i blodet.
  • Levercirrhose er resultatet af kronisk viral hepatitis og er karakteriseret ved en overtrædelse af den lobulære struktur med dannelsen af ​​pseudo-lobuler. Det kliniske billede af sygdommen, i modsætning til viral hepatitis, manifesterer syndromer af portalhypertension, parenkymisk insufficiens og hypersplenisme.
  • Primær galde cirrhose udvikler sig med langvarig afbrydelse af udstrømningen af ​​galde fra leveren gennem udskillelsessystemet, modificeret ved granulomatøs inflammatorisk proces, der påvirker de interlobale galdekanaler. Modsætning hepatitis førende biliær cirrhose kliniske symptomer er kløe, smerter i lemmerne under de senere stadier af osteomalaci og osteoporose, med knoglefrakturer som følge af hypovitaminose D, xanthomatosis palmer, balder, ben. Sygdommen fører til leversvigt eller blødning, som er hovedårsagen til døden hos patienterne.
  • I nogle tilfælde skal kronisk viral hepatitis differentieres fra godartet hyperbilirubinæmi: Gilbert, Dabbin - Johnson, Rother syndrom, hvis manifestationer er beskrevet ovenfor.

behandling

Patogenetisk behandling af autoimmun hepatitis er den kombinerede anvendelse af prednison og azathioprin. Basis for behandling er glukokortikoider. Kontrollerede kliniske forsøg viste, at ved udnævnelsen af ​​glucocorticoider hos 80% af patienterne forbedres tilstands- og laboratorieparametrene, de morfologiske forandringer i leveren reduceres; desuden øges overlevelsesraten. Desværre kan behandling ikke forhindre udvikling af cirrose.

Det valgte lægemiddel til behandling af patienter med kronisk autoimmun hepatitis er prednison (en prednisonmetabolit dannet i leveren), som har et bredt spektrum af handlinger, som påvirker alle typer metabolisme og giver en udbredt antiinflammatorisk effekt. Faldet i hepatitis aktivitet under påvirkning af prednisolon skyldes direkte immunosuppressiv og antiproliferativ, antiallergisk og antiexudativ virkning.

I stedet for prednison kan du ordinere prednison, hvilket ikke er mindre effektivt. Du kan starte med en dosis på 20 mg / dag, men i USA starter du normalt med 60 mg / dag og reducerer dosis gradvist til vedligeholdelse - i løbet af måneden - 20 mg / dag. Med samme succes kan du anvende en halv dosis prednison (30 mg / dag) i kombination med azathioprin i en dosis på 50 mg / dag; dosen af ​​prednison i løbet af måneden reduceres gradvist til 10 mg / dag. Ved anvendelse af denne ordning i 18 måneder reduceres hyppigheden af ​​alvorlige livstruende bivirkninger af glucocorticoider fra 66 til 20% og derunder.

Azathioprin har en immunosuppressiv og cytostatisk virkning, undertrykker den aktivt proliferative klon af immunkompetente celler og eliminerer specifikke inflammatoriske celler. Kriterierne for udpegning af immunsuppressiv behandling er kliniske kriterier (Svær hepatitis med gulsot og alvorlige systemiske manifestationer), biokemiske kriterier (øgede aminotransferaseniveauer mere end 5 gange og niveauet af gammaglobuliner over 30%), immunologiske kriterier (forhøjede niveauer af IgG end 2000 mg / 100 ml, høje titere af antistoffer til glatte muskler), morfologiske kriterier (tilstedeværelse af broer eller multiforme nekrose).

Der er to ordninger til immunsuppressiv behandling af autoimmun hepatitis.

Den første ordning. Den første daglige dosis prednison er 30-40 mg, varigheden er 4-10 uger efterfulgt af en gradvis reduktion på 2,5 mg om ugen til en vedligeholdelsesdosis på 10-15 mg pr. Dag. Dosisreduktionen udføres under kontrol af biokemiske aktivitetsparametre. Hvis et fald i dosen forårsager et tilbagefald af sygdommen, øges dosis. Støttende hormonbehandling bør udføres i lang tid (fra 6 måneder til 2 og nogle gange 4 år), indtil fuld klinisk, laboratorie- og histologisk remission er opnået. Bivirkninger af prednisolon og andre kortikosteroider forekomme under forlænget behandling ulceration af mave-tarmkanalen, steroid diabetes, osteoporose, Cushings syndrom og andre. Absolutte kontraindikationer for anvendelse af prednisolon i kronisk autoimmun hepatitis fraværende. Relative kontraindikationer kan være mavesår og duodenalsår, alvorlig hypertension, diabetes, kronisk nyresvigt.

Den anden ordning. Fra begyndelsen af ​​hepatitisbehandling ordineres prednison i en dosis på 15-25 mg / dag og azathioprin i en dosis på 50-100 mg. Azathioprin kan ordineres fra det øjeblik dosen af ​​prednison reduceres. Hovedformålet med kombinationsbehandling er at forhindre bivirkninger af prednison. Vedligeholdelsesdosis af prednison er 10 mg, azathioprin - 50 mg. Varigheden af ​​behandlingen er den samme som med prednison alene.
Bivirkninger:

  • Fra siden af ​​hæmatopoietisk system er udvikling af leukopeni, trombocytopeni, anæmi mulig; megaloblastisk erythrocytose og makrocytose; i sjældne tilfælde - hæmolytisk anæmi.
  • Fra fordøjelsessystemet er kvalme, opkastning, anoreksi, kolestatisk hepatitis, pancreatitis mulig.
  • Nogle patienter udvikler allergiske reaktioner: artralgi, hududslæt, myalgi, medicin. Imidlertid reducerer kombinationen af ​​azathioprin med prednison den toksiske virkning af azathioprin.

Monoterapi med azathioprin og tager glukokortikoider hver anden dag er ineffektivt!

Behandlingen hjælper patienter med alvorlig kronisk autoimmun hepatitis. I mild og asymptomatisk er det ikke vist, og behovet for at behandle milde former for kronisk aktiv hepatitis er ikke blevet fastslået. Efter få dage eller uger af behandling forsvinder træthed og utilpashed, appetit forbedrer, gulsot falder. For at forbedre de biokemiske parametre (reducere niveauet af bilirubin og globuliner og øge niveauet af albumin i serum) tager det uger eller måneder. Aminotransferaseaktiviteten falder hurtigt, men det er ikke indikativ for forbedring. Ændringer i det histologiske billede (fald i infiltration og nekrose af hepatocytter) observeres endnu senere efter 6-24 måneder.

Mange eksperter anbefaler ikke brug af leveren gentage biopsi for at bestemme effektiviteten af ​​fremtidige behandlingsstrategier og behandlingsmuligheder, mens der kun sætter på laboratorieundersøgelser (definition af transaminaser), men husk på, at disse resultater bør fortolkes med forsigtighed.

Varigheden af ​​behandlingen skal være mindst 12-18 måneder. Selv med en signifikant forbedring i det histologiske billede, når der kun er tegn på mild hepatitis forbliver, forekommer der et tilbagefald hos 50% af patienterne efter afbrydelsen af ​​behandlingen. Derfor er i de fleste tilfælde ordineret med vedvarende vedligeholdelsesbehandling med prednison / prednison eller azathioprin.

Det er muligt at inkludere hepatoprotektorer og multienzyme pancreaspræparater - creon, mezim-forte, festal osv. I det generelle kompleks af behandling. 1 kapsel 3 gange om dagen før måltider i 2 uger kvartalsvis. Effektiviteten af ​​ursofalk til at bremse procesens progression er vist.

Med ineffektiviteten af ​​behandlingen og udviklingen af ​​cirrose med livstruende komplikationer forbliver levertransplantation det eneste middel, tilbagevenden af ​​kronisk autoimmun hepatitis i posttransplantationsperioden er ikke beskrevet.

outlook

Prognosen for kronisk autoimmun hepatitis er mere alvorlig end hos patienter med kronisk viral hepatitis. Sygdommen udvikler sig hurtigt, levercirrhose dannes, og mange patienter dør med symptomer på leversvigt 1-8 år efter sygdommens begyndelse.

Den største dødelighed er i den tidlige mest aktive periode af sygdommen, især ved vedvarende kolestase med ascites, episoder af leverkoma. Alle patienter, der overlevede en kritisk periode, udvikler levercirrhose. Den gennemsnitlige forventede levetid er 10 år. I nogle tilfælde er det muligt at opnå en mere stabil remission, og så er prognosen gunstigere.

Kronisk autoimmun hepatitis

Kronisk autoimmun hepatitis, en sygdom, der begynder med en gradvis form af kronisk progressiv tilstand, eller forekommer med inflammatoriske processer, der forværres i leveren.

Den progressive tilstand af kronisk hepatocellulær skade på leveren begynder med tegn på periportal eller mere omfattende inflammatoriske processer med hypergammaglobulinæmi. Dannelsen af ​​serum, hepatiske autoantistoffer.

Karakteristiske tegn på betændelse i leveren

  • Ligheden af ​​autoimmun hepatitis med andre kliniske autoimmune symptomer;
  • Identifikation af fænomenerne af autoimmuniseringsprocessen i forhold til glatte muskler og bestanddele af kernen;
  • Aktiv vækst af immunglobuliner i serum;
  • Lymfoid, plasma celle infiltration;
  • Levercelle død ved grænserne af lobula med aktiv regenerering;
  • Modtagelighed for immunsuppressiv behandling.

Symptomer på kronisk autoimmun hepatitis

Ifølge WHO en højere procentdel af 80% af verdens befolkning er berørt af autoimmun kronisk hepatitis, udgør den kvindelige halvdel af menneskeheden. Som regel sker nederlaget for kronisk autoimmun hepatitis i en alder af 10 til 35 år, over 55 år.

Det kliniske billede, begyndelsen af ​​kronisk autoimmun hepatitis, begynder langsomt, uden tegn på gulsot observeret. Gulsot er scenen for de primære manifestationer af kronisk hepatitis.

Ved begyndelsen af ​​inkubationstiden af ​​sygdommen kan symptomer på akut hepatitis forekomme med en stigning i temperaturen. Endvidere ændrer sygdommen sin kurs symptomatisk og bliver til kroniske processer med manifestations bølgelignende karakter.

En tilstand begynder, hvor gulsot symptomer bliver aktive og begynder at manifestere. Gulsot er et navn, der ved navn allerede viser symptomerne på denne sygdom. I medicin kaldes gulsot Botkins sygdom.

Tegn på gulsot:

  • Huden og palmerne får en gul farvetone;
  • Sclera er farvet gul (øjets album, sammen med hornhinden);
  • Synlige slimhinder i munden bliver gullige i farve;
  • Urin ændrer sin farve fra halm til farven på stærk te;
  • Cal lyser, bliver gennemsigtig;
  • Stig, spring i temperatur;
  • Værre appetit
  • Døsighed stater er mulige i løbet af dagen, søvnløshed om natten;
  • Den generelle tilstand af svaghed, træthed, apati.

Disse tegn, symptomer vises, når leveren, milten vokser. Med en stigning i milten forværres patientens generelle tilstand, tegn på immunaktivitet opstår. På det afsluttende stadium af det avancerede forløb af autoimmun kronisk hepatitis forekommer portalhypertension af leverenvæv og celler uundgåeligt, hvilket fører til leversvigt.

En liste over alle symptomer i kronisk autoimmun hepatitis

  • Generel ulempe
  • Mangel på appetit
  • Intense gulsot
  • Mørk urin
  • Bleget afføring
  • Asthenovegetative lidelser;
  • utilpashed;
  • Alvorlighed og kedelig smerte i den rigtige hypokondrium;
  • kvalme;
  • Kløende hud,
  • lymfadenopati;
  • Hepatomegali (forstørret lever i volumen);
  • Splenomegali (udvidelse af milten);
  • Amenoré hos kvinder;
  • Hirsutisme hos kvinder;
  • Gynekomasti hos drenge;
  • kapillærer;
  • Palmar og lupuslignende erytem;
  • purpura;
  • akne;
  • Telangiectasia på halsens hud, ansigt;
  • ascites;
  • Migrerende polyarthritis uden deformation af store led.

Forløbet af autoimmun hepatitis kan kombineres med sådanne sygdomme som:

  • Hæmolytisk anæmi
  • Cushings syndrom;
  • Diabetes mellitus;
  • Fibrosering alveolitis;
  • iridocyklit;
  • vitiligo;
  • Tiroditom;
  • pericarditis;
  • lungehindebetændelse;
  • glomerulonephritis;
  • Colitis.

Diagnose af kronisk autoimmun hepatitis

Markører af histologi, biokemi og serologi afslører sygdommen ved kronisk autoimmun hepatitis på en medicinsk diagnostisk måde. Internationale kriterier for verdens sundhed giver et positivt svar på sygdommens diagnose, hvis:

  • Antistoffitre (LKM-1, ANA, SMA) for børn over 1:20, for voksne 1:80;
  • Indikatorer for abrupt aktivitet af overdrevne standarder for AST og ALT;
  • Overskydende normale værdier på 1,5 eller flere gange i globuliner, IgG;
  • Ved kronisk autoimmun hepatitis er markører af virale infektioner A, B, C, D, E, G ikke påvist;
  • Manglende blodtransfusioner.

Autoimmun hepatitis er forårsaget af brodannet og trinvis nekrose af levervævet (parenchyma), en overflod af lymfoidinfiltration og plasmaceller.

I tilfælde af kronisk autoimmun hepatitis er MR-undersøgelser af lever- og lever-ultralyd ikke diagnostiske i separate recept.

Behandling af kronisk autoimmun hepatitis

Patogenetisk behandling, immunosuppressiv terapi, behandling med glukokortikosteroider. Aktiviteten af ​​patologiske processer i leveren reduceres. Forøg aktiviteten af ​​T-suppressorer, reducer intensiteten af ​​autoimmune reaktioner, der ødelægger hepatocytter.

Metoden for kliniske undersøgelser Effektiv behandling af patienter med alvorlig autoimmun kronisk hepatitis er ordineret Prednison i kombination med azathioprin. Måske udpegelsen af ​​en enkelt Prednison, men i høje doser. Med de korrekte doser i behandlingen øges andelen af ​​patient overlevelse med flere gange, det kliniske billede af remission med hensyn til biokemiske og histologiske parametre forbedres markant.

I tilfælde af kombinationsbehandling er hyppigheden af ​​bivirkninger sammenlignet med den enkelte udnævnelse af Prednison meget mindre. Med en enkelt aftale Prednison - 44% af bivirkningerne. I tilfælde af kombinatorisk behandling af Prednyhon og Achatioprin - 11%.

Immunforstyrrelser i kronisk autoimmun hepatitis

  • Exanthema - fra det græske exanthema, udslæt, blomstre, blomstre. Det fælles navn for forskellige hudlæsioner. Exanthema er opdelt i arter efter etiologi - influenza, dysmenorré, menstruation, tyfus og toksisk.
  • Artralgi - symptomer på ledsmerter, som en enkelt ledd og flere på én gang (polyarthralgi).
  • Polynuritis - flere læsioner i det perifere nervesystem, som medfører forstyrrelser i motor- og vegetativsystemet med forstyrrelser i nerves innovationszoner (sensoriske forstyrrelser i huden, distale ekstremiteter, smerter i nervekanalerne, hudhud i hænder, fødder, hårtab, neglelængde i neglepladerne) ). Det kliniske billede af manifestationerne af polyneuritis afhænger af kompleksiteten af ​​den tilknyttede sygdom.
  • Kolitis - en inflammatorisk proces i tyktarmen, slimhinde, forekommer med nederlaget for smitsomme, medicinske virkninger.
  • Pleurisy er en inflammatorisk proces af lungens pleura (pleural sheets). Pleurisy kan være af to typer tør og eksudativ.
  • Interstitiel lungfibrose er en sygdom i lungerne (DIBL), en sygdom præget af diffuse inflammatoriske infiltreringsprocesser, fibrose af lungernes alveoler og små bronchi.
  • Membranøs glomerulonefritis er en læsion af de glomerulære kapillærer med proteinaflejringer på ydersiden, fortykkelse af kællemembranerne.
  • Sicca syndrom er det såkaldte tørøje-syndrom. En keratokonjunktiv tilstand, hvor membranen, bindehinden, bliver betændt og bliver rød.
  • Reumatoid arthritis er en inflammatorisk proces med systemisk bindevævssygdom. Det påvirker leddene. Forløbet af sygdommen udvikler sig kronisk til erosiv og destruktiv polyarthritis.
  • Sclerodermi er en form for arthritis med usædvanlig hærdning af huden, bindevæv og indre organer i mave-tarmkanalen, lungerne, muskuloskeletale systemet, nyre, hjerte. Fiber-sklerotiske og vaskulære ændringer forekommer.
  • Systemisk lupus erythematosus er det korte navn for SLE, en sygdom i immunsystemet, en autoimmun sygdom, der er karakteristisk for kronisk autoimmun hepatitis. Diffus bindevævssygdom. Immunsystemet opfatter menneskets celler som fremmed.
  • Autoimmun reumatoid arthritis er en karakteristisk sygdom ved kronisk autoimmun hepatitis, inflammation i ledskader, tilhører den reumatiske gruppe af sygdomme.
  • Myasthenia gravis - Myasthenia gravis er en autoimmun sygdom, hvor processen med destruktion af acetylcholinreceptorer i den strierede muskel af antistoffer opstår.

Der kan være tilfælde, hvor et øjeblik kommer uventet, spontan remission i en nedadgående udvikling af inflammatoriske manifestationer.

Karakteristiske indikatorer til diagnosticering af kronisk autoimmun hepatitis

Aminotransferaser øger aktiviteten af ​​inflammatoriske processer dramatisk, når leveren celler er beskadiget. Et fald er noteret i indholdet af albumin og globulin i serum. Den positive positive indikator for kronisk autoimmun hepatitis svarer til sværhedsgraden af ​​hypergammaglobulinæmi. En stigning i IgG-niveauer forårsager hypergammaglobulinæmi. I medicinsk praksis findes denne indikator kun med denne sygdom og tjener som en umiskendelig bekræftelse af diagnosen. Syntesen af ​​immunglobuliner forekommer i leveren, begynder proliferationen af ​​plasmaceller i knoglemarven og milten.

  1. Aminotransferaser (transaminaser) er enzymer af transferasegruppen, som er ansvarlige for at katalysere overførslen af ​​aminogrupper fra aminosyrer til keto-syrer uden dannelse af fri ammoniak.
  2. Albumin - en stor del af plasmaproteinerne tegner sig for 55-65% af hele det menneskelige plasma.
  3. Globulin - globulin, en proteinbold af blod, der producerer immunsystemet og leveren. Globulin har en høj opløselighed i vand.
  4. Serum- eller blodplasma, der ikke har fibrinogen.
  5. Hypergammaglobulinæmi - forøget af immunglobuliner i blodet, der forekommer i sygdommen eller immunisering intensiv proces.
  6. IgG er den mest talrige globulin i menneskekroppen, som giver beskyttelse mod toksiner, der kommer ind i kroppen og forskellige mikroorganismer.

Syntese af immunglobuliner - praktiseres praksis antigen udfordring med hensyn til sygdommen og forekommer primært immunrespons rettet mod reflekterede sygdomme.

Plasma celler - det andet navn, plasmaceller. Disse er de vigtigste celler, der producerer antistoffer i kroppen. Det sidste stadium af B-lymfocytudvikling, plasmaceller er involveret i immunresponset såvel som immunoglobuliner, det bekæmper antigenet.

Kronisk autoimmun hepatitis med hensyn til histologi

Kendetegnene ved det histologiske billede af kronisk autoimmun hepatitis er udtrykt ved følgende egenskaber:

  • Den aktive vækst i antallet af plasmaceller, der trænger ind i periportale felter ind i leverens lobulaer;
  • Levercellerne (nekrose) døde koncentreret om lobulernes periferi, omgivet af udviklingen af ​​roset-dannende levercelleregeneratorer;
  • Processen med mononukleær infiltration, hvor processen med ødelæggelse af lobes strukturer udvikles aktivt, bindevæv vokser med den videre udvikling af postnekrotisk cirrose. Øer af hepatocytter adskilles af bindevævsstrenge.

Kronisk autoimmun hepatitis i form af immunologi

Kronisk autoimmun hepatitis har karakteristiske forskellige tegn på autoimmunisering, som er af tilstrækkelig interesse for medicinsk forskning i patogenese og praktisk diagnostik.

antistoffer

Lupoid hepatitis, primært udseendet af dette udtryk, er forbundet med identifikationen af ​​cellelinieantistoffer. Udseendefaktoren for sådanne antistoffer betegnes som antinuclear faktor (ANF). Antinuclear faktorer findes i 35-60% tilfælde af patienter med autoimmun hepatitis.

Perifert blodlymfom og granulocytter anvendes til at detektere disse antistoffer. Ved manifestationer af systemisk lupus erythematosus anvendes granulocytter som substratantistoftitere, signifikant højere end normale værdier. Der er en homogen immunofluorescens, i sjældne tilfælde plettet. Antiger til systemisk lupus erythematosus er nukleoproteiner.

Former af autoimmun kronisk aktiv hepatitis, hvor antinucleare faktorer (ANF) er til stede, refererer til lupoid hepatitis. Identifikation af antinuclear faktorer er ikke en indikator for forudsigelse af denne sygdom. Med forskellige læsioner i leveren kan antinucleare faktorer forekomme med en sjælden manifestationsfrekvens. Ved slutningen af ​​inkubationsperioden i tilfælde af akut viral hepatitis opdages transiente antinucleare faktorer oftere.

Antimikrosomale antistoffer

For første gang er antimikrosomale antistoffer beskrevet i kroniske former for aktiv hepatitis af Doniach-forskeren og hans medicinske kolleger og medforfattere. Antimikrosom-antistoffer er meget sjældne hos mennesker. Antigenet i forhold til antistoffet er det endoplasmatiske retikulumlipoprotein. Antigenet findes i leverens celler, spiserørets epitel, duodenum, nukleare proksimale tubuli.

For at identificere disse antistoffer anvendes skiver af nyrer og levervæv. Nøjagtige nedskæringer tages mellem corticale og medulla af nyrerne. Hvis titer af LKM-antistoffer er 1: 20-1: 2000 afhængigt af processerne og deres aktivitet, så udvikler cirrhosen form af et hurtigt forløb af sygdommen.

Undtagelsen er det primære hæmatom, leverskader med ftorotan. Kronisk aktiv form for hepatitis har en udpræget forekomst af antistoffer - LKM.

SM - antistoffer

SM, disse er antistoffer udtrykt i glat muskelvæv. Fundet disse antistoffer, når de skærer muskellaget i maven. Særlig opmærksomhed i den medicinske forskning har diagnosticeret disse antistoffer, som hos 55-80% af patienterne med kronisk aktiv hepatitis udtales de. I andre sygdomme er inflammatoriske processer i leveren meget sjældne.

Processen med remission af kroniske aktive hepatitis SM antistoffer kan slet ikke manifestere sig. I 50% af tilfældene findes de i den primære fase af galdeveversygdom. Sekundær læsion forekommer i 10-11% af tilfældene. Alkoholholdig hepatitis, leverskade med ethanol og dets nedbrydningsprodukter opdager sjældent disse antistoffer.

Systemisk lupus erythematosus har ikke SM antistoffer, rheumatoid arthritis i 10% af tilfældene. Bronchial astma har indikatorer for disse antistoffer, forskellige tumorer viser også indikatorer for SM-tilstedeværelse i kroppen. Den akutte form for hepatitis B, disse antistoffer er forbigående. I 80% af autoimmun kronisk hepatitis, den høje 1/80. SM antistoffer har forskellige specifikationer.

Medicinske undersøgelser ved brug af SM-antistofabsorptionsmetoden (SMA) reagerer med actin. Actin findes i mikrofilamenterne i levercellerne. Fundet i store mængder i glatte fibre og striated muskel. Indeholdt i kroppens strukturer, der ikke er muskulære.

Ikke-muskulære strukturer:

  • fibroblaster;
  • Myoidceller i tymus kirtel;
  • Tarmepitel-perifere divisioner;
  • Brystmargin af nyrenubuli;
  • blodplader;
  • Megakaryocytter.

I øjeblikket er det ikke helt klart, hvorfor det er under den kronisk aktive form for hepatitis, at denne autoimmune reaktion opstår, da alle disse antigener også kan fungere i mange andre sygdomme af inflammatoriske former i menneskekroppen.

Actinabsorption virker ikke med antistoffer, som reagerer med glat muskel. Intensive processer af non-actin antistoffer forekommer, der er forbundet med sinusformede vægge af leverenes hepatocytter, i nyrerne med peritubulære fartøjer, i hjertet med interstitialer.

Ikke-actin antistoffer er af to typer:

Ved infektiøs mononukleose detekteres antistoffer mod tubulin-mikrotubuli.

Ved påvisning af forskellige virussygdomme af hepatitis, kyllingepoks, mæslinger og parotitis detekteres antistoffer mod intermediære filamenter.

Immunresponset af kroppen, når sygdommen er kronisk autoimmun hepatitis, er mere end mærkelig ud fra medicinens synspunkt, da en overtrædelse af cellulær immunitet er fundet. Arbejdet med suppressorceller er rettet mod ødelæggelsen af ​​sunde celler i kroppen.

Har du spørgsmål, kontakt venligst vores specialister.

Autoimmun Hepatitis

Autoimmun hepatitis (AIG) er en kronisk inflammatorisk sygdom i leveren, præget af et tab af immunologisk tolerance af kroppen til vævsantigener [1, 2].

For første gang viste information om alvorlig leverskade med alvorlig gulsot og hyperproteinæmi i 30'erne - 40'erne. XX århundrede. I 1950 observerede den svenske læge Jan Waldenstrom (Jan Waldenström) hos 6 unge kvinder kronisk hepatitis med gulsot, telangiectasier, øget ESR og hypergammaglobulinæmi. Hepatitis reagerede godt på kortikotropinbehandling [3]. På grund af lighed mellem laboratorieændringer med billedet af systemisk lupus erythematosus (tilstedeværelsen af ​​antinucleære antistoffer i serumet, de positive resultater af LE-testen) var et af patologiens navne "lupoid hepatitis".

I øjeblikket defineres autoimmun hepatitis som kronisk, overvejende periportal hepatitis med lymfocytisk-plasmocytisk infiltration og iscenesat nekrose (figur 1). Karakteristiske manifestationer: hypergammaglobulinæmi, udseendet af autoantistoffer i blodet.

klassifikation

Afhængigt af typen af ​​autoantistof er der tre typer af sygdomme:

  1. Type 1 AIH er mest almindelig og er karakteriseret ved udseendet af antinucleære antistoffer (ANA, antinucleære antistoffer, ANA) og / eller glatte muskelantistoffer (AGMA, glatte muskelantistoffer, SMA) i blodet.
  2. Når AIG type 2 producerer autoantistoffer mod mikrosomale antigener i lever og nyrer (anti-lever-nyre-mikrosomal type-1, anti-LKM-1).
  3. AIG type 3 er forbundet med dannelsen af ​​autoantistoffer mod opløseligt leverantigen, levervæv og bugspytkirtlen (antiopløseligt leverantigen / lever-pankreas-antistoffer, anti-SLA / LP).

Nogle forfattere kombinerer AIH 1 og AIH 3 på grund af ligheden mellem kliniske og epidemiologiske træk [4]. Der er også krydsformer (overlapningssyndrom) af forskellige autoimmune leverpatologier, herunder AIH: AIH + PBC (primær biliær cirrose), AIH + PSH primær skleroserende cholangitis). Det er endnu ikke klart, om disse sygdomme bør overvejes parallelt med de nuværende uafhængige nosologier eller dele af en kontinuerlig patologisk proces.

AIG betragtes som en separat nosologi, som udviklede de novo efter levertransplantation, udført på grund af leversvigt forbundet med andre sygdomme [1, 5].

Autoimmun hepatitis er allestedsnærværende. Forekomsten af ​​AIG i europæiske lande er omkring 170 tilfælde pr. Million befolkning. Samtidig er op til 80% af alle tilfælde AIH type 1. AIG type 2 distribueres ujævnt - op til 4% i USA og op til 20% i Europa.

Kvinder er overvejende syge (kønsforholdet mellem patienter i Europa er 3-4: 1). Sygdommen er fra 1 år til 80 år, gennemsnitsalderen er ca. 40 år [6].

ætiopatogenese

AIH's etiologi er ukendt, men det antages, at sygdommens udvikling påvirkes af både genetiske faktorer og miljøfaktorer.

Visse alleler af HLA II-gener (human leukocytantigen type II, humant leukocyt antigen II) og gener forbundet med reguleringen af ​​immunsystemets aktivitet kan være et vigtigt link i patogenesen [7, 8].

Separat er det værd at nævne AIG, som er en del af det kliniske billede af autoimmun polyendocrin syndrom (autoimmun polyendocrin syndrom, autoimmun polyendocrinopathy candidiasis-ectodermal dystrofi, APECED). Denne monogene sygdom med autosomal recessiv arv er forbundet med en mutation i AIRE1 genet. Således er genetisk determinisme i dette tilfælde et bevist faktum [4, 9].

Den autoimmune proces i AIG er et T-celle immunrespons ledsaget af dannelse af antistoffer mod autoantigener og inflammatorisk vævsskade.

Faktorer af patogenese af AIH:

  • proinflammatoriske faktorer (cytokiner) produceret af celler under immunresponset. En indirekte bekræftelse på dette er, at autoimmune sygdomme ofte er forbundet med bakterielle eller virale infektioner;
  • inhibering af aktiviteten af ​​regulatoriske T-celler, der spiller en afgørende rolle for at opretholde tolerance overfor autoantigener;
  • dysregulering af apoptose, normalt mekanismen der styrer immunresponset og dets "korrekthed";
  • Molekylimimicry er et fænomen, hvor immunresponset mod eksterne patogener også kan påvirke sine egne strukturelt ensartede komponenter. En vigtig rolle i dette kan spille virale midler. For eksempel har flere undersøgelser vist tilstedeværelsen af ​​en pulje af cirkulerende autoantistoffer (ANA, SMA, anti-LKM-1) hos patienter, der lider af viral hepatitis B og C [2,4];
  • faktor for toksiske virkninger på leveren. Nogle forskere tilkendegiver AIG's manifestation med anvendelse af svampedræbende stoffer, ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

klinik

Ca. en fjerdedel af patienterne med AIH begynder akut, og der beskrives endog sjældne tilfælde af udvikling af akut leversvigt. Akut hepatitis med gulsot er mere almindelig hos børn og unge, i denne gruppe observeres oftere sygdommens fulminante forløb [6].

Det skal bemærkes, at i nogle patienter med symptomer på akut AIG i fravær af behandling kan der observeres spontan forbedring af tilstanden og normalisering af laboratorieparametre. Efter nogle få måneder opstår der dog en gentagen episode af AIG. Histologisk er den vedvarende inflammatoriske proces i leveren også bestemt [6].

Oftere svarer AIG-klinikken til den kroniske hepatitis klinik og omfatter symptomer som asteni, kvalme, opkastning, smerte eller ubehag i bukets højre øvre kvadrant, gulsot, undertiden ledsaget af kløe, artralgi, mindre ofte - palmar erythema, teleangiectasia, hepatomegali [2, 6]. Med udviklingen af ​​levercirrhose kan symptomer på portalhypertension og fænomenet encephalopati forekomme.

AIG kan være forbundet med autoimmune sygdomme i forskellige profiler:

  • hæmatologisk (trombocytopenisk purpura, autoimmun hæmolytisk anæmi);
  • gastroenterologisk (inflammatorisk tarmsygdom);
  • reumatologisk (rheumatoid arthritis, sjogren syndrom, systemisk scleroderma);
  • endokrine (autoimmun thyroiditis, diabetes mellitus); og andre profiler (erythema nodosum, proliferativ glomerulonephritis) [1, 2].

Diagnose af autoimmun hepatitis

Diagnose af AIG er baseret på resultaterne af kliniske, serologiske og immunologiske undersøgelser og udelukkelsen af ​​andre leversygdomme, der forekommer med eller uden en autoimmun komponent (kronisk viral hepatitis, giftig hepatitis, alkoholfri steatosis, Wilsons sygdom, hæmokromatose og kryptogen hepatitis).

Det er nødvendigt at huske den sandsynlige AIG hos patienter med forhøjede leverenzymer såvel som hos patienter med levercirrhose. Hvis der er tegn på kolestase, bør primær biliær cirrose og primær skleroserende cholangitis inddrages i patologien for en differentiel diagnose.

Klinisk søgning omfatter bestemmelse af sådanne laboratorieparametre som aktiviteten af ​​alaninaminotransferase og aspartataminotransferase (ALT og AST), alkalisk phosphatase (ALP), niveauet af albumin, gamma-globulin, IgG, bilirubin (bundet og ubundet). Det er også nødvendigt at bestemme niveauet af autoantistoffer i serum og opnå histologiske undersøgelsesdata [9].

Visuelle diagnostiske metoder (ultralyd, CT, MR) har ikke afgørende bidrag til diagnosen AIG, men de gør det muligt at fastslå, at AIH er fremskreden og resultatet i levercirrhose, og at udelukke forekomsten af ​​fokal patologi. Generelt er diagnosen baseret på 4 point [10]:

  1. Hypergammaglobulinæmi er en af ​​de mest tilgængelige test. Det er tegn på en stigning i IgG niveauer ved normale IgA og IgM niveauer. Der er imidlertid vanskeligheder med at arbejde med patienter med oprindeligt lave niveauer af IgG såvel som hos patienter (5-10%) med normale niveauer af IgG i AIH. Generelt anses denne test for at være nyttig ved overvågning af sygdomsaktivitet under behandlingen [6].
  2. Tilstedeværelsen af ​​autoantistoffer. Samtidig er antistoffer af typen ANA og SMA ikke et specifikt tegn på autoimmun hepatitis, såvel som antistoffer anti-LKM-1, fundet hos 1/3 af børn og en lille del af voksne, der lider af AIG. Kun anti-SLA / LP antistoffer er specifikke for AIG. Patienter kan også detektere antistoffer mod dobbeltstrenget DNA.
  3. Histologiske ændringer vurderes sammen med tidligere indikatorer. Der er ingen strengt patognomoniske tegn på AIH, men mange ændringer er meget typiske. Portalfelter infiltreres i varierende grad af T-lymfocytter og plasmaceller. Inflammatoriske infiltrater er i stand til at "afskære" og ødelægge individuelle hepatocytter, der trænger ind i leveren parenchyma - dette fænomen er beskrevet som en trinvis (lille brændvidnekrose), borderline hepatitis (interface hepatitis). Ballondegenerering af hepatocytter med deres ødem, dannelse af rosetter og nekrose af individuelle hepatocytter forekommer inde i lobules-ris. 2. Centrolobular nekrose er ofte karakteristisk for fulminant flow. Bridge nekrose kan også observeres forbinder tilstødende periportale felter [2, 6].
  4. Manglende markører for viral hepatitis.
  5. Den internationale gruppe for undersøgelsen af ​​AIG har udviklet et punktsystem til vurdering af nøjagtigheden af ​​en diagnose - faneblad. 1.

Behandling af autoimmun hepatitis

AIG refererer til sygdomme, hvor behandling kan øge patienternes overlevelse betydeligt.

Indikationer for at starte behandlingen er:

  • øget serum-AST-aktivitet med en faktor på 10 sammenlignet med normal eller 5 gange, men i kombination med en dobbelt stigning i niveauet af gammaglobulin;
  • tilstedeværelsen af ​​brodannende eller multilobulær nekrose ved histologisk undersøgelse
  • alvorlig klinik - almindelige symptomer og symptomer på leverskade.

Mindre udtalte afvigelser i laboratorieparametre i kombination med en mindre udtalt klinik er en relativ indikation for behandling. Ved inaktiv levercirrhose er tegn på portalhypertension i mangel af tegn på aktiv hepatitis, behandling med mild hepatitis med iscenesat nekrose og uden kliniske manifestationer ikke indiceret [1, 9].

Det generelle koncept for behandling af AIG indebærer at opnå og opretholde remission. Den grundlæggende er immunosuppressiv terapi - glukokortikosteroider (prednison) som monoterapi eller i kombination med azathioprin [2, 6, 9, 11]. Terapi fortsætter, indtil remission er opnået, og det er vigtigt at opnå nøjagtig histologisk bekræftet remission, hvilket kan ligge bag normalisering af laboratorieparametre med 6-12 måneder. Laboratorie remission er beskrevet som normalisering af AST, ALT, gamma globulin, IgG [2].

Støttende terapi med lavere doser af immunosuppressive midler for at reducere sandsynligheden for tilbagefald efter opnåelse af remission udføres i mindst 2 år.

Derudover drøftes muligheden for at anvende ursodeoxycholsyre (UDCA) lægemidler i autoimmun hepatitis som en samtidig behandling eller endog monoterapi [11]. AIH hos patienter, der fik UDCA-præparater i mono- og kombinationsbehandling, blev karakteriseret ved et mildere forløb og accelereret normalisering af laboratorieparametre.

Behandlingsrespons

Resultaterne af behandling med prednison og azathioprin ved AIG kan være som følger:

  • Det komplette svar er normalisering af laboratorieparametre, som opretholdes i et år på baggrund af vedligeholdelsesbehandling. Samtidig normaliseres det histologiske billede (med undtagelse af små resterende ændringer). Den fulde effektivitet af behandlingen er også indiceret i tilfælde, hvor alvorligheden af ​​kliniske markører for autoimmun hepatitis falder signifikant, og i de første måneder af behandlingen forbedres laboratorieparametrene med mindst 50% (og overstiger ikke normalniveauet mere end 2 gange i de næste 6 måneder).
  • Delvis respons - Der er forbedret kliniske symptomer, og i de første 2 måneder er der en forbedring på 50% i laboratorieværdierne. Derefter opretholdes den positive dynamik, men den fulde eller næsten fuldstændige normalisering af laboratorieparametre i løbet af året forekommer ikke.
  • Manglen på terapeutisk effekt (behandlingssvigt) - forbedring af laboratorieparametre med mindre end 50% i de første 4 ugers behandling og deres yderligere reduktion (uanset klinisk eller histologisk forbedring) forekommer ikke.
  • Et ugunstigt resultat af behandlingen er kendetegnet ved en yderligere forringelse af sygdommens forløb (selv om der i nogle tilfælde er en forbedring i laboratorieparametre).

Et tilbagefald af sygdommen er indikeret, når der efter et fuldstændigt svar er opnået, opstår kliniske symptomer og laboratorieindikatorer forværres.

Terapi giver normalt en god effekt, men hos 10-15% af patienterne fører det ikke til forbedringer, selv om det tolereres godt. Årsagerne til ineffektiviteten af ​​terapi kan tjene som [6]:

  • manglende respons på lægemidlet
  • manglende overholdelse og overholdelse af terapi
  • intolerance over for narkotika;
  • tilstedeværelsen af ​​cross-syndromer;
  • hepatocellulært carcinom.

Som alternativ lægemidler til behandling af autoimmun hepatitis og andre immunosuppressiva er anvendt: budesonid, cyclosporin, cyclophosphamid, mycophenolatmofetil, tacrolimus, methotrexat, [1, 2, 6, 11].

Klinisk sag

En pige på otte år blev observeret for hududslæt (erythematøse og knuderende elementer uden udladning på underekstremiteterne) forstyrrer hende i 5-6 måneder. To måneder brugte lokale midler til eksem, var der ingen forbedring. Senere var der ubehag i den epigastriske region, svaghed og lejlighedsvis kvalme og opkastning.

Udslætet var lokaliseret på benene. Histologisk undersøgelse af hudbiopsi viste infiltrering af subkutant fedt ved lymfocytter uden tegn på vaskulitis. Disse fænomener blev betragtet som erythema nodosum. Ved undersøgelse blev unexpressed hepatosplenomegali detekteret, ellers var den somatiske status uden udtalte træk, staten var stabil.

Ifølge resultaterne af laboratorieundersøgelser:

  • OAK: leukocytter - 4,5 × 109 / l; neutrofiler 39%, lymfocytter 55%; tegn på hypokrom mikrocytisk anæmi (hæmoglobin 103 g / l); blodplader - 174.000 / μl, ESR - 24 mm / h;
  • biokemisk analyse af blod: kreatinin - 0,9 mg / dl (normen er 0,3-0,7 mg / dl); total bilirubin - 1,6 mg / dL (normalt 0,2-1,2 mg / dl), bilirubin direkte - 0,4 mg / dL (normalt 0,05-0,2 mg / dl); AST - 348 U / l (norm - op til 40 U / l), ALT - 555 U / l (norm - op til 40 U / l); alkalisk fosfatase - 395 U / l (norm - op til 664 U / l), lactat dehydrogenase - 612 U / l (norm - op til 576 U / l).

Indikatorer for den hæmostatiske systemet (prothrombintid, international normaliseret ratio), niveauet af totalprotein, serumalbumin, gammaglobulin, ferritin, ceruloplasmin, en alfa-antitrypsin, gamma-glutamyl - inden for referenceområdet.

HBs-antigen, antistoffer mod HBs, HBc, antistoffer mod hepatitis A- og C-antistoffer blev ikke påvist i serum. Også test for cytomegalovirus, Epstein-Barr-virus, toxoplasma og Brucella var negative. Titer af ASL-O er inden for normale grænser. Der er ingen data for diabetes mellitus, thyroiditis, Graves sygdom, proliferativ glomerulonefritis.

En ultralydsundersøgelse af abdominale organer afslørede en forstørret lever med en modificeret echostruktur uden tegn på portalhypertension og ascites. Oftalmologisk undersøgelse afslørede ikke Kaiser-Fleischer-ringets tilstedeværelse.

Antistof titer af anti-SMA-1: 160, ANA, AMA, anti-LKM-1 antistoffer blev ikke detekteret. Patienten er positiv til HLA DR3, HLA DR4 haplotyper.

Histologisk undersøgelse af leverbiopsien viste fibrose, lymfocytisk infiltration, dannelse af hepatocytudløb og andre tegn på kronisk autoimmun hepatitis.

Patienten blev diagnosticeret med autoimmun type 1 hepatitis forbundet med erythema nodosum, og behandling blev initieret med prednison og azathioprin. Scoren på IAIHG-skalaen var 19 point før behandlingens begyndelse, som er karakteriseret som "pålidelig AIG".

Efter 4 ugers behandling blev kliniske kliniske symptomer lettet, og laboratorieparametre blev normaliseret. Efter 3 måneders behandling regnede hududslæt fuldstændigt. 6 måneder efter behandlingens afslutning var patientens tilstand tilfredsstillende, laboratorieværdierne lå inden for referenceværdierne.

Tilpasset fra Kavehmanesh Z. et al. Pædiatrisk autoimmun hepatitis hos en patient, der præsenteres med Erythema Nodosum: En sagsrapport. Hepatitis månedligt, 2012. V. 12. - N. 1. - P. 42-45.

Således er AIH en sjælden og relativt vel behandlingsmæssig sygdom. På baggrund af indførelsen af ​​moderne immunosuppressive terapiprotokoller når patientens 10-årige overlevelsesrate 90%. Prognosen er mindre gunstig hos patienter med autoimmun hepatitis type 2, især hos børn og unge, hvor AIH udvikler sig meget hurtigere, og effektiviteten af ​​behandlingen er generelt lavere. Det skal huskes om risikoen for at udvikle hepatocellulær carcinom (4-7% inden for 5 år efter levercirrhose).

Publikationer Om Leveren Diagnostik

Kost Tabel 5: Hvad kan og kan ikke, menuen for ugen og måneden

Analyser

"Tabel nr. 5" - den såkaldte milde terapeutiske diæt, der hovedsagelig har til formål at helbrede og genoprette patienten efter operationen og også er indiceret for patienter med lever, galdeblære og galdeveje.

Leverforgiftning

Symptomer

Vi er mere vant til forståelsen af ​​forgiftning i forhold til mave-tarmkanalen, men leveren er også modtagelig for forgiftning, fordi belastningen på orgelet er enorm, og den klare ikke altid sin afgiftningsfunktion.

Sådan finder du ud af, hvilke galdesten

Skrumpelever

Gallesten: typer og deres sammensætningKolesterol gallestenKolesterolsten - den mest almindelige type galdesten - består kun af kolesterol, eller det er hovedbestanddelen af ​​stenene.

Cholecystitis, pancreatitis: symptomer og behandling

Kostvaner

Cholecystitis, pancreatitis - sygdomme, der ofte optræder på samme tid hos en patient. Akut kolecystit i hyppigheden af ​​forekomst ligger anden efter appendicitis.